복지부, 22일 건정심서 ’적정 관리체계‘ 신설 예정

건정심서 대상 항목·가격·급여기준 최종 결정

보건복지부는 22일 ‘2025년 제10차 건강보험정책심의위원회를 개최, ’과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계‘를 신설키로 했다.

의료체계를 왜곡하거나 환자안전 문제를 야기할 수 있는 일부 과잉 비급여가 급여로 전환돼 가격 및 진료기준 등을 마련하게 된다.

정부는 실손보험과 결합되어 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여를 적정하게 관리할 필요가 있다는 문제가 지속적으로 제기됨에 따라, 지난 3월 ’비급여 적정관리 혁신방안 의료개혁 2차 실행방안 과제‘을 통해 과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설을 발표한 바 있다.

그간 비급여는 시장 자율 영역으로 보았기에 일부 의료적 필요도를 넘어 반복 이용·공급되는 비급여의 가격·진료기준 등 적정 사용 여부에 대한 관리가 어려웠다.

보건복지부는 22일 ‘2025년 제10차 건강보험정책심의위원회(위원장 박민수 제2차관)를 개최, ’과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계‘를 신설키로 보고했다.

과잉 우려 큰 일부 비급여를 치료에 필수적인 일반적인 급여와 다르게 적정 이용 관리로 인한 사회적 편익을 고려해 급여(관리급여)로 조정하여 가격, 급여기준을 설정하고 95%의 본인부담률을 적용케 된다.

관리급여 대상 선정과 관리 절차를 보면 관리급여 대상은 비급여 보고제도 및 상세내역 조사 등을 통해 비급여 항목별 진료비·진료량 및 증가율, 가격 편차 등을 모니터링을 거친다.

이후 의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 ‘비급여 관리 정책협의체’에서 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합적으로 논의해 관리급여 항목을 선정한다.

‘비급여 관리 정책협의체’에서 선정한 항목은 평가 후 건정심을 통해 관리급여 대상 항목 및 가격, 급여기준을 최종 결정한다.

관리급여에 대해서는 이용량 변화 및 재정부담 수준 등 관리급여 지정의 효과, 풍선효과 여부 등을 매년 모니터링하고, 적합성평가위원회의 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정한다.

보건복지부는 “남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자의 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것”이라며, “적정한 비급여 관리를 통해 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립기반을 마련할 것”이라고 밝혔다.